«umed.in.ua»

Обновления на сайте.

Ссылки.

Инфектология. [1]

Невропатология. [2]

Травматология. [2]

Организация ЗО. [11]

Фармакология. [13]

Лабораторная диагностика. [5]

Функциональная диагностика. [1]

Библиотека. [7]

Самолечение. [9]

Валеология. [42]

Дайджест. [15]

Vox Populi. [5]

Download.

На стартовую.





Прописаний в Україні. stat24 - счетчик посещаемости сайта

Интерпретация показателей клубочковой фильтрации семейными врачами: преимущества и недостатки.

Б.Богдан
//Медицина світу, 2011, август (Т.31, №2).

Хронические болезни почек чаще всего диагностируют семейные врачи. Для раннего выявления этой патологии следует применять формулы для вычисления скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако полученные показатели необходимо интерпретировать для каждого конкретного пациента в частности. Нужно хорошо знать диагностические критерии и стадии хронических болезней почек (ХБП), чтобы установить диагноз и начать лечение как можно раньше.

Стадии хронических болезней почек и СКФ.

В 2002 г. Национальный фонд болезней почек (NKF, США) благодаря Инициативе по улучшению качества лечения болезней почек (K/DOQI) предложил классификацию хронических болезней почек, которая базируется на вычислении СКФ с помощью формулы MDRD (Оптимизация диеты при заболеваниях почек). Благодаря этой классификации улучшилась диагностика ХБП, однако она зависит от точности и достоверности формул, с помощью которых определяют СКФ.

Клинический случай №1: 60-летняя женщина с «нормальным» уровнем креатинина.

Во время рутинного ежегодного обследования 60-летней белой женщины с неотягощенным анамнезом проведены лабораторные тесты. Ее вес - 61,2 кг, рост - 163 см. Уровень креатинина в сыворотке крови - 97 мкмоль/л, а вычисленная СКФ - 53 мл/мин/м2. Экспресс-анализ мочи: белка и эритроцитов не обнаружено.

Клинический случай №2: протеинурия с сохраненной СКФ.

20-летнему негру с неотягощенным анамнезом проведено лабораторное обследование. Уровень креатинина в сыворотке крови - 97 мкмоль/л, а вычисленная СКФ превышает 60 мл/мин/м2 (согласно формуле, 109 мл/мин/м2). Его рост - 183 см, вес - 83 кг, 4 раза в неделю пациент занимается тяжелой атлетикой. Экспресс-анализ мочи: белок +++.

Креатинин сыворотки крови: неидеальный маркер функции почек.

Среди разнообразных функций почек общую функцию почек лучше всего оценивать по способности клубочков фильтровать кровь, то есть определять СКФ (Levey A.S., 1990; Stevens L.A. et al., 2006). СКФ отображает очистку плазмы крови от определенного вещества за единицу времени. Идеальным веществом для этой цели считают такое, которое бы выделялось из организма только методом фильтрации, а не с помощью метаболизма или экскреции другими путями. Золотым стандартом считают оценку клиренса экзогенного вещества инулина, в клинических лабораториях инулин заменили радиоизотопные вещества (такие как иоталамид), однако в рутинной клинической практике чаще всего применяют оценку клиренса креатинина.

Концентрация креатинина в сыворотке крови имеет много признаков идеального маркера для оценки функции почек. В норме креатинин в организме синтезируется приблизительно с одинаковой скоростью, определять его концентрацию легко и недорого. Однако этот метод имеет некоторые недостатки:

  1. Клиренс креатинина не отображает исключительно клубочковую фильтрацию, поскольку канальцы почек также выделяют его в мочу (Toto R.D., 1995). В результате этого клиренс креатинина (см. ниже) может переоценивать реальную СКФ (см. рисунок 1).
  2. Концентрация креатинина в сыворотке крови прямо зависит от мышечной массы, которая, в свою очередь, зависит от пола (у женщин ниже процент мышечной массы от массы тела, чем у мужчин), возраста (с возрастом объем мышечной массы уменьшается) и расы (при одинаковом показателе СКФ у негров более высокий уровень креатинина в сыворотке крови, чем у представителей других рас) (Toto R.D., 1995). Поэтому для креатинина сыворотки крови нет «нормы», которая была бы универсальной для всех пациентов.
  3. На уровень креатинина (но не на показатель СКФ) могут влиять другие факторы: изменение употребления белков с едой, физическая нагрузка, действие таких медикаментов, как циметидин и фибраты (см. таблицу 1).

Следует иметь в виду, что соотношение концентрации креатинина в сыворотке крови и СКФ имеет форму параболы (Jacobson H.R. et al., 1995). При повышенной функции почек значительные изменения СКФ отображаются очень малыми изменениями уровня креатинина в сыворотке крови - СКФ должен снизиться в значительной мере до того, когда начнет значительно повышаться уровень креатинина (точки А-В на рисунке 1). При сниженной функции почек небольшие изменения СКФ отображаются значительными колебаниями уровня креатинина в сыворотке крови (точки C-D на рисунке 1). Вследствие этого феномена у пациентов с креатинином в пределах нормы или приближенным к норме врачи могут считать незначительные изменения уровня креатинина малозначимыми. И наоборот, небольшие изменения уровня креатинина скорее вызваны ошибками его измерения, чем изменением функции почек.

Поскольку концентрация креатинина в сыворотке крови может вызывать погрешность при вычислении СКФ, Национальный фонд болезней почек (США) и Национальная образовательная программа болезней почек (США) рекомендуют не оценивать функцию почек исключительно на основании этого показателя.


Рисунок 1. Корреляция уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации. Взаимосвязь между концентрацией креатинина сыворотки крови, клиренсом креатинина и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), 95% доверительный интервал (показан голубой линией). В точках А и В продемонстрированы значительные изменения СКФ вследствие незначительных колебаний уровня креатинина в сыворотке крови при повышенной функции почек, а в точках C и D — незначительные изменения СКФ вследствие выраженного изменения уровня креатинина в сыворотке крови при сниженной функции почек. Клиренс креатинина имеет тенденцию к переоценке величины СКФ (по Rolin H.A., Hall P.M., 1995).


Таблица 1. Факторы, которые могут влиять на уровень креатинина в сыворотке крови, не изменяя скорости клубочковой фильтрации.

Фактор

Механизм влияния

Рекомендации

Мышечная масса

При большой мышечной массе уровень креатинина повышается, а при потере мышц — снижается.

 

Потребление белков с пищей

При рационе, обогащенном мясом или белком, уровень креатинина может повышаться, а при вегетарианской диете — снижаться.

До забора крови на анализ прекратить употребление пищевых добавок, содержащих белки.

Физические нагрузки

Вследствие чрезмерных физических нагрузок (например, тяжелая атлетика) возможен распад мышц и выделение в кровоток креатинина.

Перед сдачей анализов избегать чрезмерных физических нагрузок.

Циметидин, триметоприм

Блокируют канальцевую секрецию креатинина, вследствие чего его уровень в сыворотке крови повышается.

 

Фибраты

Механизм влияния не установлен; возможно, повышают образование креатинина в мышцах.

Перед сдачей анализов прекратить прием препарата.

Флюцитозин, пралине, гемоглобин

Ложное повышение уровня креатинина вследствие взаимодействия с ферментными диагностическими системами.

 

Метамизол, метилдопа, этамзилат

Ложное снижение уровня креатинина вследствие взаимодействия с ферментными диагностическими системами

 

Определение СКФ

Определение суточного клиренса креатинина.

Для определения суточного клиренса креатинина следует измерять концентрацию креатинина в сыворотке крови и мочи и суточный диурез.

Длительное время суточный клиренс креатинина считали наилучшей альтернативой концентрации креатинина в сыворотке крови для оценки функции почек, поскольку этот показатель учитывает экскрецию креатинина с мочой. Однако суточный сбор мочи неудобен для пациента, а результаты не всегда достоверны. Кроме того, этот показатель не решает проблемы, связанные с канальцевой секрецией и переоценкой СКФ.

Чтобы упростить оценку СКФ исключительно на основании анализов крови, предложены разные формулы, которые учитывают возраст, пол и национальность. Самые распространенные из них - формула Кокрофта-Голта и MDRD.

Недостаток всех формул, которые базируются на определении концентрации креатинина в сыворотке крови, заключается в том, что синтез креатинина должен быть стабильным в течение определенного времени и одинаковым у всех пациентов. Поэтому эти формулы нельзя использовать тогда, когда функция почек быстро изменяется (например, при остром повреждении почек), их нужно применять осторожно у пациентов с избыточной массой тела (возможна недооценка СКФ у больных с повышенной мускульной массой, как в представленном выше втором клиническом случае) и у больных малого роста (переоценка СКФ, как в первом клиническом случае).

Формула Кокрофта-Голта.

Формула Кокрофта-Голта достаточно проста, учитывает уровень креатинина сыворотки крови, идеальный вес тела и пол пациента. Основной недостаток: формула была разработана для оценки клиренса креатинина, который сам по себе не является идеальным маркером для оценки СКФ; этот метод очень зависит от точности определения идеальной («худой») массы тела.

Формула из исследования MDRD.

В настоящее время в клинической практике формула MDRD (nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_si.htm) почти полностью заменила формулу Кокрофта-Голта. Она была предложена на основании исследования СКФ с помощью иоталамата, потому она оценивает скорее СКФ, чем менее точный клиренс креатинина. Кроме того, формула MDRD учитывает стандартную площадь тела (1,73 м2), потому не нужно определять идеальный вес тела. Основной недостаток формулы MDRD: она недооценивает СКФ при повышенной функции почек (более 60 мл/мин/м2).

Формула CKD-EPI.

Формула CKD-EPI (Исследование эпидемиологии хронических болезней почек) предложена в 2009 году (www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/ckd-epi-egfr). Хотя она и не идеальна, однако у пациентов с сохраненной функцией почек в меньшей мере недооценивает СКФ, чем формула MDRD. Кроме того, формула CKD-EPI, в отличие от MDRD, позволяет точно оценить СКФ, если она превышает 60 мл/мин/1,73 м2.

Проводите скрининг пациентов из группы риска.

Поскольку в большинстве пациентов с уже установленными медицинскими проблемами регулярно выполняется биохимический анализ крови, часто хронические болезни почек диагностируют во время рутинной сдачи анализов. Важно знать факторы риска развития хронических болезней почек (см. таблицу 2), чтобы включать соответствующих пациентов в группу регулярного скрининга.

В целом к группе повышенного риска принадлежат этнические меньшинства, пациенты с артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми болезнями, сахарным диабетом. Скрининг включает определение СКФ и общий анализ мочи для исключения гематурии или протеинурии.

Таблица 2. Факторы риска развития хронических болезней почек (по Go A.S. et al., 2004).

  • Возраст свыше 60 лет
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Сахарный диабет
  • Действие нефротоксических лекарств
  • Отягощенный семейный анамнез относительно хронических болезней почек
  • Гепатит C
  • Гиперлипидемия
  • Артериальная гипертензия
  • Мужской пол
  • Ожирение
  • Онкологические заболевания
  • Метаболический синдром
  • Злоупотребление табаком
  • Этнические меньшинства


Определение хронической болезни почек: повреждение и длительность.

Разделение по стадиям хронических болезней почек учитывает два фактора: повреждение почек и его длительность (см. таблицу 3). Повреждение почек включает поражение паренхимы почек независимо от СКФ (например поликистоз почек, клубочковая гематурия или протеинурия) или снижения СКФ независимо от наличия симптоматики болезни паренхимы почек (СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2). Болезнь почек должна длиться не менее 3 месяцев.

Таблица 3. Определение и стадии хронических заболеваний почек (по National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. //Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1–S266).

Определение хронического заболевания почек

  • Повреждение почек длительностью как минимум 3 месяца, независимо от показателя СКФ, диагностированное на основании биопсии или патологических результатов анализа крови, мочи или визуализацийних методов обследования,
  • ИЛИ
  • СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 в течение не менее 3 месяцев независимо от наличия признаков повреждения почек.
Стадии хронических заболеваний почек

  1. Повреждение почек и СКФ 90 мл/мин або вище.
  2. Повреждение почек и СКФ 60–89 мл/мин.
  3. Повреждение почек середнього ступеня: СКФ 30–59 мл/мин.
  4. Повреждение почек тяжкого ступеня: СКФ 15–29 мл/мин.
  5. Почечная недостаточность, терминальная стадия болезни почек: СКФ ниже 15 мл/мин.


Недостатки классификации хронических болезней почек.

Внимание сосредоточенно исключительно на вычисленной СКФ, но игнорируются другие проявления хронических болезней почек: изменения в общем анализе мочи или патология, обнаруженная с помощью визуализацийних методов обследования. Например, протеинурия в большей степени, чем абсолютная величина СКФ, позволяет предусмотреть прогресс почечной недостаточности и риск от сердечно-сосудистых событий (Hemmelgarn B.R. et al., 2010). При показателях СКФ свыше 60 мл/хв/1,73м2 протеинурию можно не диагностировать, если не проводить соответствующий скрининг, или недооценить ее клиническое значение.

У лиц преклонных лет современные формулы для вычисления СКФ показывают сниженные показатели даже при «нормальном» уровне креатинина сыворотки крови, которая может привести к гипердиагностике хронических болезней почек. Это особенно касается белокожих женщин старшего возраста, которые не принадлежат к группе риска (например, как в первом клиническом случае).

Клинические случаи

Клинический случай №1: проблемы с оценкой СКФ в женщины невысокого роста

Небольшая площадь тела пациентки указывает на низкий уровень синтеза креатинина. У таких больных уровень креатинина нередко составляет 44 мкмоль/л. Поэтому уровень креатинина 97 мкмоль/л для нее высоковат. Поскольку формула MDRD «подгоняет» результат для лица с площадью тела 1,73 м2, у пациентов с очень низкой мышечной массой результат будет завышен. Однако у нашей пациентки нет факторов риска относительно развития хронических болезней почек. Кроме того, у двух третей пациентов функция почек с возрастом снижается. Неизвестно, эти ли изменения СКФ указывают на наличие какого-то патологического процесса. Поскольку наша пациентка - белокожая женщина пожилого возраста, истинная СКФ будет выше, чем вычисленная по формуле. Поэтому хотя ее площадь тела может привести к вычислению завышенного показателя СКФ, ее возраст, раса и пол способствуют недооценке СКФ. В таком случае большинство нефрологов назначили бы общий анализ мочи и УЗИ для исключения патологии почек, а затем рекомендовали диспансерное наблюдение.

Клинический случай №2: патологическая протеинурия

Поскольку в этом клиническом случае пациент - негр, мужчина молодого возраста, его уровень креатинина, хотя и был такой же, как в первом клиническом случае, при вычислении показал высший показатель СКФ. Однако вычислен показатель СКФ все еще заниженный сравнительно с настоящим, поскольку в результате физических нагрузок синтезируется больше креатинина.

У этого пациента впоследствии определили СКФ с помощью иоталамата, истинная СКФ оказалась на уровне 115 мл/мин/1,73м2. Однако в общем анализе мочи обнаружена протеинурия, которая соответствовала критериям диагностики хронических болезней почек и указывала на то, что у этого пациента, в отличие от первого клинического случая, более высок риск развития сердечно-сосудистых событий и снижения функции почек. Больному необходимо провести скрининг недиагностированной артериальной гипертензии и поражения клубочков.

Литература.

  1. Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. //Kidney Int 1990; 38:167–184.
  2. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function—measured and estimated glomerular filtration rate. //N Engl J Med 2006; 354:2473–2483.
  3. Toto RD. Conventional measurement of renal function utilizing serum creatinine, creatinine clearance, inulin and para-aminohippuric acid clearance. //Curr Opin Nephrol Hypertens 1995;4:505–509.
  4. Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, editors. The Principles and Practice of Nephrology, 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1995: 8–13.
  5. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. //N Engl J Med 2004; 351:1296–1305.
  6. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al; Alberta Kidney Disease Network. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010; 303:423–429.
  7. Simon J, Amde M, Poggio ED. Interpreting the estimated glomerular filtration rate in primary care: benefits and pitfalls. //Cleve Clin J Med. 2011;78(3):189-95.

©Подготовил Богдан Борис.

©Перевод с украинского А.Загляда.

//Медицина світу. - 2011, август (Т.31, №2).


В тему:

Лабораторная диагностика.

12.05.2013.